KERATITIS NUMMULAR

STATUS
ILMU PENYAKIT MATA




Penguji :
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

Disusun Oleh :
I r w a n d i
05 – 009

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
PERIODE 11 OKTOBER – 08 NOVEMBER 2010
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
STATUS ILMU PENYAKIT MATA


Nama Pemeriksa : Irwandi
NIM : 05-009
Tanggal Pemeriksaan : 23 Oktober 2010
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, SpM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Alamat : Sumber Rahayu, Kab. Sleman, Yogyakarta
Pekerjaan : Petani

II. ANAMNESIS (23 Oktober 2010)
Keluhan Utama : Perih pada mata kiri
Keluhan Tambahan : Silau, mata berair, mata merah, pandangan kabur,
seperti melihat plastik di depan mata,
seperti ada yang mengganjal di mata
Perjalanan Penyakit :
Pasien Tn. A, laki-laki, umur 36 tahun, datang ke RSM “Dr. YAP” dengan keluhan utama perih pada mata kiri. Perih dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu setelah mata pasien terkena tanah saat bekerja di sawah. Perih bertambah terutama saat mata terkena cahaya misalnya saat menonton TV dan terkena sinar matahari yang disertai dengan silau dan mata berair. Pasien juga mengeluh mata merah, pandangan kabur dan seperti melihat adanya plastik di depan mata serta terasa mengganjal di mata. Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang dibeli di warung, tetapi tidak ada perubahan. Sebelumnya pasien tidak pernah punya keluhan seperti ini dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama.
Penyakit Terdahulu : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluaga : Disangkal

III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Penyakit/gejala Klinik Yang Ada Hubungannya dengan Keluhan : Disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI
A. Pemeriksaan Umum (Inspeksi dan Palpasi)
OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tenang Tampak sakit ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Normal Normal

B. Pemeriksaan Sistematik
OD OS
Acies visus 6/6 6/18
Supersilia Tenang Tenang
Silia Tenang Tenang
Margo palpebra superior/inferior Tenang
Tenang
Konjungtiva tarsalis superior/inferior Tenang Hiperemis
Konjungtinva forniks superior/inferior Tenang Hiperemis
Konjungtiva bulbi Tenang Injeksi siliar

Kornea
OD OS
Kejernihan Jernih Keruh
Infiltrat ( - ) Bentuk nummular (koin)
Ulkus ( - ) ( - )
Sikatrik ( - ) ( - )
Neovaskularisasi ( - ) ( - )
Sensibilitas ( + ) ( + )

OD OS
COA Dalam, jernih Dalam, jernih
Iris Radier Radier
Pupil Bulat, tepi rata, letak sentral, refleks cahaya (+), isokor Bulat, tepi rata, letak sentral, refleks cahaya (+), isokor
Lensa Jernih Jernih


V. RESUME
Pasien laki-laki, umur 36 tahun, datang ke RSM “Dr. YAP” dengan keluhan utama perih pada mata kiri. Perih dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu setelah mata pasien terkena tanah saat bekerja di sawah. Perih bertambah terutama saat mata terkena cahaya misalnya saat menonton TV dan terkena sinar matahari yang disertai dengan silau dan mata berair. Pasien juga mengeluh mata merah, pandangan kabur dan seperti melihat adanya plastik di depan mata serta terasa mengganjal di mata. Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah mengobati sendiri dengan obat tetes mata yang dibeli di warung, tetapi tidak ada perubahan. Sebelumnya pasien tidak pernah punya keluhan seperti ini dan dalam keluarga juga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama.
Dari hasil pemeriksaan pada mata kiri didapatkan :
Keadaan mata umumnya : Tampak sakit ringan
Visus : 6/18
Konjungtiva tarsalis superior/inferior : Hiperemis
Konjungtiva forniks superior/inferior : Hiperemis
Konjungtiva bulbi : Injeksi silier
Kornea : Keruh; infiltrat bentuk nummular (koin),
bundar; fluorescent test (+)

VI. DIAGNOSA KLINIK
Keratitis Nummular OS

VII. DIAGNOSA BANDING
Keratitis disiformis
Keratitis pungtata superfisialis

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Fluorescent test

IX. PENGOBATAN/TINDAKAN
- Antibiotik : Neomysin sulfat 0,5 %, 1 tetes, 3x/hari, 3-5 hari, (OS)
- Antiradang : Deksametason 0,1 %, 1 tetes, 3x/hari, 2-3 hari, (OS)
- Sikloplegika : Sulfas atropin 1 %, 1 tetes, 3x/hari, 2-3 hari, (OS)
- Kontrol 1 minggu kemudian

X. PROGNOSA
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanasionum Bonam Dubia ad bonam
Ad Fungsionum Bonam Dubia ad bonam


XI. KOMPLIKASI
Ulkus kornea