Dunia Dokter: PREDIKSI PREEKLAMPSIA PADA KEHAMILAN TRIMESTER I...

Dunia Dokter: PREDIKSI PREEKLAMPSIA PADA KEHAMILAN TRIMESTER I...: "JOURNAL READING

PREDIKSI PREEKLAMPSIA
PADA KEHAMILAN TRIMESTER I - II




Tutor:
Prof. Dr. I. OETAMA MARSIS, Sp.OG

Oleh :
..."

PREDIKSI PREEKLAMPSIA PADA KEHAMILAN TRIMESTER I - II

JOURNAL READING

PREDIKSI PREEKLAMPSIA
PADA KEHAMILAN TRIMESTER I - II




Tutor:
Prof. Dr. I. OETAMA MARSIS, Sp.OG

Oleh :
I R W A N D I (05-009)



BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PERIODE 12 JULI 2010 – 4 SEPTEMBER 2010
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
Prediksi Preeklampsia Pada Kehamilan Trimester I-II

I R W A N D I
05-009
Departement Obstetri dan Ginekologi
Periode 12 juli 2010 – 4 September 2010
Fakultas Kedokteran UKI
Jakarta.


ABSTRAK

Preeklampsia (PE) adalah sindrom yang merupakan komplikasi 3-5% dari seluruh kehamilan dan bertanggung jawab terhadap tingginya tingkat angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Cara-cara tes untuk memprediksi deteksi dini kehamilan yang dapat berkembang menjadi preeklampsia tetap belum ada yang memuaskan. Meskipun tidak ada kemajuan besar yang telah dicapai dalam pengobatan PE, kemampuan kita untuk mengidentifikasi perempuan dengan resiko tinggi telah meningkat pesat selama beberapa dekade terakhir. Sangat diperlukan cara deteksi dini atau prediksi PE dengan sensitivitas tinggi dan dengan petanda spesifik. Bermacam-macam cara yang digunakan sebagai prediksi untuk preeklampsia diantaranya adalah dengan arteri uterina, arteri spiralis, color Doppler, volume plasenta, HCG, PAPP-A, ADAM12, faktor angiogenik, sEng, PP 13, P-selektin, dll. Saat ini, tidak ada tes klinis tunggal yang berguna untuk prediksi PE. Oleh sebab itu direkomendasikan untuk menggunakan tes skrining gabungan/kombinasi berbagai cara untuk memprediksi preeklampsia. Jurnal ini berfokus pada prediksi preeklampsia pada kehamilan berdasarkan model prediktif multifaktorial, untuk prediksi onset awal dan akhir PE.

Kata Kunci: prediksi, preeklampsia, arteri uterine, arteri spiralis, color Doppler, volume plasenta, HCG, PAPP-A, ADAM12, factor angiogenik, sEng, PP 13, P-selektin, skrining

ABSTRACT

Pre-eclampsia (PE) is a syndrome that complicates 3 to 5% of all pregnancies and is responsible for a high rate of maternal and fetal morbidity and mortality. Proposed predicting tests for early detection of pregnant women destined to develop pre-eclampsia remain unsatisfactory. Although no major progress has been achieved in the treatment of PE, our ability to identify women at highrisk has increased considerably during the past decade. Early detection or prediction of PE with highly sensitive and specific markers is desirable. Multi models used to prediction of preelampsia for example is uterine artery, spiral artery, color Doppler, placental volume, HCG, PAPP-A, ADAM12, angiogenic factor, sEng, PP 13, P-selectin, etc. This journal focuses on prediction of preeclampsia in pregnancy based on multifactorial predictive model, for the prediction of late and early PE. At present, there is no single screening test clinically useful for the prediction of preeclampsia. Although the observed positive and negative likelihood ratios may recommend its inclusion in a combined screening test for preeclampsia. This jounal focuses on prediction of preeclampsia based on mutifactorial predictif models, for prediction early and late onset preeclampsia.

Key Word: Prediction, preeclampsia, uterine artery, spiral artery, color Doppler, placental volume, HCG, PAPP-A, ADAM12, angiogenic factor, sEng, PP 13, P-selectin, screening

PENDAHULUAN

Preeklampsia (PE) adalah sindrom yang merupakan komplikasi 3-5% dari seluruh kehamilan dan bertanggung jawab terhadap tingginya tingkat morbiditas dan kematian ibu dan janin (Sibai et al., 2005). Preeklampsia (PE) adalah sindrom heterogen yang spesifik pada kehamilan yang didefinisikan sebagai permulaan baru-atau peningkatan secara tiba-tiba-hipertensi dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu. Umumnya diterima bahwa PE adalah gangguan dua-tahap yaitu yang pertama, sebuah gangguan awal pembentukan plasenta dan, kedua yaitu pelepasan faktor angiogenik plasenta yang menyebabkan disfungsi endotel. Ini menunjukkan bahwa meskipun manifestasi sindrom klinis tampak pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu, substrat patogenik telah telah dibuat pada semester pertama kehamilan (LaMarca et al., 2008).
PE berpengaruhi pada sekitar 2-8% dari kehamilan dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas janin dan ibu di seluruh dunia, terutama dalam kasus pada onset awal kehamilan (≤ 34 minggu) (Sibai et al., 2003). Beberapa faktor yang diketahui, seperti PE pada kehamilan sebelumnya, atau hipertensi kronis, berhubungan dengan peningkatan risiko perkembangan preeklampsia (PE). Saat ini, tidak ada tes klinis tunggal yang berguna untuk prediksi PE (Conde-Agudelo et al., 2004). Penilaian risiko prenatal untuk PE, berdasarkan riwayat ibu, hanya bisa mengidentifikasi sekitar 30-40% dari kasus PE untuk tingkat positif palsu antara 10-20% (Papageorghiou et al., 2005).

BEBERAPA CARA UNTUK PREDIKSI PREEKLAMPSIA

Arteri Uterine dan Riwayat Ibu

Kinerja Uta Doppler sendirian untuk memprediksi PE pada awal trimester pertama sejauh ini kurang berguna pada populasi berisiko tinggi yaitu 81,8% dengan Uta Doppler dan 28,6% dengan riwayat ibu. Diperkirakan tingkat deteksi pada trimester pertama dengan Uta Doppler masing-masing untuk akhir dan awal PE sekitar 25% dan 50-60%, (Martin et al., 2001; G'omez et al, 2005.; Melchiorre et al., 2008).

Aliran Darah Arteri Spiralis dengan Color Doppler

Referensi bervariasi untuk PI, RI dan SD ratio dibandingkan dengan hasil laporan sebelumnya oleh beberapa penulis (Murakoshi et al., 1996; Hung et al., 1997), meskipun interval waktu pengukuran berbeda yaitu: kehamilan minggu ke 11-24 dalam studi kami versus minggu ke 13-25 dalam studi Hung dan minggu ke 18-41 dalam studi Murakoshi dalam memprediksi preeklampsia.


Volume Plasenta dan Pola Aliran Vili Vaskular

Hafner et al (2006) menyimpulkan PQ (PQ placenta volume = / CRL crown-rump length) tidak terlalu memuaskan untuk penyaringan preeklamsia pada populasi dengan tingkat risiko preeklampsia rendah dengan sensitivitas 38,5%.

Human Chorionic Gonadotrophins (hCG)

Konsentrasi β hCG sebagai prediktor preeklampsia, tingkat deteksinya berkisar antara 5,1-8,4% (De Leon et al., 2004; Dugoff et al., 2004; Krantz et al., 2004; Pihl et al., 2008; Spencer et al, 2008).

Plasma Protein A Terkait Kehamilan

Poon et al. (2009) menemukan adanya hubungan yang signifikan antara serum Papp-A dan usia kehamilan pada saat persalinan dengan preeklampsia, yaitu masing-masing dengan tingkat rendah sekitar 20% dan 7% dari kehamilan pada awal onset (<34 minggu) dan akhir-onset (> 34 minggu). Pada trimester pertama, hanya 8-23% dari kasus preeklampsia yang memiliki tingkat serum di bawah persentil ke-5 (Smith et al., 2002; Dugoff et al, 2004.; Spencer et al., 2005; Spencer et al, 2008).

A Disintegrin dan Metalloproteases (ADAM 12)

Untuk tingkat positif palsu 5% hanya bisa mendeteksi 26,6% dari preeklampsia (Cowans dan Spencer, 2007; Poon et al., 2008; Spencer et al., 2008).

Faktor Angiogenik

Faktor angiogenik dan anti-angiogenik individu tidak berkinerja baik
dalam mengidentifikasi preeklampsia secara keseluruhan; khususnya, dalam memprediksi masa preeklampsia. Sebaliknya, kombinasi dari analisis seperti rasio PlGF/sEng, memiliki kinerja terbaik sebagai prediktif dengan sensitivitas 100%, spesifisitas
98-99% dan rasio kemungkinan untuk tes positif masing-masing 57,6,
55,6 dan 89,6, untuk memprediksi preeklamsia secara dini (Kusanovic et al., 2009). Pengujian gabungan maternal serum PlGF dan Papp-A dapat mengidentifikasi sekitar 20% dengan tingkat positif palsu (FPR; false-positif rate) 5% (Poon et al., 2008).

Endoglin Terlarut (soluble endoglin; sEng)

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat sEng yang meningkat pada trimester pertama pada wanita dengan akhir-onset preeklampsia selanjutnya, peneliti lain tidak menemukan perbedaan tingkat sEng antara perempuan dengan preeklampsia dan kontrol sebelum minggu ke 16 (Rana et al., 2007; Baumann et al., 2008).

Protein Plasenta 13 (PP-13)

Chafetz et al (2007) menggunakan pengujian serum PP13 pada minggu ke 9-12 untuk memprediksi preeklampsia berikutnya dengan sensitivitas 79% dengan spesifisitas 90%.

P-Selektin

P-selektin diidentifikasi sebagai penanda terbaik dalam membedakan antara kontrol dan PE (Banzola et al., 2007). Bosio et al. (2001) melaporkan suatu wilayah di bawah ROC (receive-operating characteristic) 0,93 pada minggu ke 10-14 dan NPV mendekati hingga 100% untuk P-selektin dalam memprediksi preeklampsia.

Perubahan Ukuran Platelet dan Peningkatan Volume Platelet

Penelitian crosssectional memberikan bukti bahwa penurunan PLT dan meningginya MPV memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 83,3% dalam memprediksi preeklampsia (Howarth et al., 1999). Sensitivitas dan spesifisitas MPV pada kehamilan 24-28 minggu dengan nilai cut-off sebesar 8,5 fl untuk memprediksi pre-klampsia adalah masing-masing 78% dan 86% (Walker et al, 1989.; Hutt et al., 1994).

Rasio Lingkar Pinggang (WHR; waist to circumference ratio)

Penggunaan WHR dalam memprediksi perkembangan preeklampsia mempunyai sensitivitas 46,2% (Yamamato et al, 2001).

DISKUSI

Masing-masing metode yang digunakan untuk memprediksi preeklampsia mempunyai tingkat sensitifitas yang berbeba-beda pada usia kehamilan yang berbeda. Untuk Uta Doppler sendiri kurang berguna pada trimester pertama yaitu kira-kira 25% dan dapat meningkat menjadi 50-60% pada trimester kedua dalam memprediksi preeklampsia. Sedangkan untuk prediksi preeklampsia dengan informasi riwayat ibu yaitu sekitar 28,6% (Martin et al., 2001; G'omez et al, 2005.; Melchiorre et al., 2008). Prediksi dengan penurunan volume plasenta dan pola aliran vili vaskular dapat mendeteksi preeklampsia mulai sejak usia kehamilan 11-14 minggu, tapi kurang memuaskan karena hanya dapat mendeteksi dengan sensitivitas 38,5% (Hafner et al., 2006). Sedangkan untuk prediksi dengan penurunan konsentrasi β hCG mempunyai nilai lebih rendah lagi yaitu berkisar antara 5,1-8,4% untuk usia kehamilan yang sama (De Leon et al., 2004; Dugoff et al., 2004; Krantz et al., 2004; Pihl et al., 2008; Spencer et al, 2008). Untuk prediksi dengan menggunakan menurunnya kadar serum PAPP-A dapat mendeteksi preeklampsia hanya sekitar 20% pada onset awal kehamilan ((<34 minggu) dan hanya 7% pada onset akhir kehamilan (> 34 minggu) (Poon et al., 2009).
Pendeteksian preeklampsia dengan menggunakan menurunnya kadar ADAM-12 juga dapat digunakan pada trimester pertama yaitu tetapi dengan tingkat deteksi hanya sebesar 26,6%, sehingga pendeteksian dengan menggunakan ADAM-12 saja kurang bernilai dalam prediksi preeklampsia (Cowans dan Spencer, 2007; Poon et al., 2008; Spencer et al., 2008). Sedangkan penggunaan faktor angiogenik dan anti-angiogenik individu tidak berkinerja baik dalam mengidentifikasi preeklampsia secara keseluruhan; khususnya, dalam memprediksi masa preeklampsia. Sebaliknya, kombinasi dari analisis seperti rasio PlGF/sEng, memiliki kinerja terbaik sebagai prediktif dengan sensitivitas 100%, spesifisitas 98-99% dan rasio kemungkinan untuk tes positif masing-masing 57,6, 55,6 dan 89,6, untuk memprediksi preeklamsia secara dini atau pada trimester pertama yang mungkin dapat mendeteksi preeklampsia pada usia kehamilan 16 minggu (Kusanovic et al., 2009; Rana et al., 2007; Baumann et al., 2008).
Cara lain dalam prediksi preeklampsia dapat menggunakan pengujian berkurangnya serum PP13 yang dapat dimulai pada minggu ke 9-12, dimana dapat memprediksi preeklampsia berikutnya dengan sensitivitas 79% dengan spesifisitas 90% (Chafetz et al., 2007). Bahkan meningkatnya P selektin dapat mengidentifikasi preeklampsia pada kehamilan minggu ke 10-14 dengan ROC (receive-operating characteristic) dan NPV mendekati hingga 100% (Bosio et al., 2001).
Cara sederhana untuk pendeteksian preeklampsia dapat juga dengan mengetahui penurunan PLT dan meningginya MPV memiliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 83,3% (Howarth et al., 1999). Sensitivitas dan spesifisitas MPV pada kehamilan 24-28 minggu dengan nilai cut-off sebesar 8,5 fl untuk memprediksi preeklampsia adalah masing-masing 78% dan 86% (Walker et al, 1989.; Hutt et al., 1994). Cara sederhana lain yang dapat digunakan yaitu dengan pengukuran meningkatnya WHR yang mana dapat memprediksi perkembangan preeklampsia dengan sensitivitas sekitar 46,2% (Yamamato et al, 2001).


KESIMPULAN

1. P-selektin diidentifikasi sebagai penanda tunggal terbaik dalam membedakan antara kontrol dan preeklampsia yang dapat mendeteksi pada kehamilan mulai minggu ke 10-14 dengan wilayah ROC dibawah (receive-operating characteristic) 0,93 dan NPV mendekati hingga 100%.


2. Cara yang terbaik adalah dengan kombinasi beberapa cara. Cara kombinasi yang memiliki kinerja terbaik adalah kombinasi dari analisis rasio PlGF/sEng, yang memiliki nilai prediktif dengan sensitivitas 100%, dan spesifisitas 98-99% yang dapat memprediksi preeklamsia secara dini atau pada trimester pertama yang mungkin dapat mendeteksi preeklampsia pada usia kehamilan 16 minggu.

KEPUSTAKAAN
1. Anna RD, et al. First trimester serum PAPP-A and NGAL in the prediction. In: Anna RD, et al, editor. John Wiley & Sons Ltd. 2009; 20: 1066-68.
2. Lee LC, et al. Mid-trimester b-hCG levels incorporated in a multifactorial. In: Lee LC, et al, editor. John Wiley & Sons Ltd. 2000; 20: 738-43.
3. Hertig A, Liere P. New markers in preeclampsia. In: Hertig A, Liere P, editor. ScienceDirect Elvesier. 2010.
4. Herraiz I, et al. Application of a first-trimester prediction model for pre-eclampsia based on uterine arteries and maternal history in high-risk pregnancies. In: Herraiz I, et al, editor. Wiley InterScience. 2009; 29: 1123–29.
5. Duerloo KL, et al. Color Doppler ultrasound of spiral artery blood flow forprediction of hypertensive disorders and intra uterine growth restriction: a longitudinal study. In: Duerloo KL, et al, editor. Wiley InterScience. 2007; 27: 1011–6.
6. Zhong Y, et al. First-trimester assessment of placenta function and the prediction of preeclampsia and intrauterine rowth restriction. In: Zhong Y, et al, editor. Wiley InterScience. 2010; 30: 293–308.
7. Dundar O, et al. Longitudinal study of platelet size changes in gestation and predictive power of elevated MPV in development of pre-eclampsia. In: Dundar O, et al, editor. Wiley InterScience. 2008; 28: 1052–6.
8. Yamamoto S, et al. Waist to Hip Circumference Ratio as a Significant Predictor of Preeclampsia, Irrespective of Overall Adiposity. In: Yamamoto S, et al, editor. Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Kagoslzirna University. 2001; 27: 27-32.

Dunia Dokter: DEWASA MUDA BISA KENA JANTUNG KORONER ???

Dunia Dokter: DEWASA MUDA BISA KENA JANTUNG KORONER ???: " Normal 0 false false false IN X-NONE X-NONE ..."

Dunia Dokter: DEWASA MUDA BISA KENA JANTUNG KORONER ???

Dunia Dokter: DEWASA MUDA BISA KENA JANTUNG KORONER ???: " Normal 0 false false false IN X-NONE X-NONE ..."

DEWASA MUDA BISA KENA JANTUNG KORONER ???

SETENGAH DEWASA MUDA MEMPUNYAI RESIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK)

22 Juli 2010 (Atlanta, Georgia) – Menurut hasil penelitian yang baru, kira-kira setengah dari populasi orang dewasa muda yang memiliki minimal satu faktor risiko penyakit kardiovaskuler, seperti riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga, merokok, hipertensi, atau obesitas, juga berisiko memikili penyakit kardiovaskuler ⁽¹⁾ . Laporan peneliti menyatakan bahwa pada penilaian kadar kolesterol darah yang rendah pada populasi ini, kurang dari 50% akan terlepas dari status risiko kardiovaskular. Jadi skrining untuk penyakit kardiovaskuler dengan adanya kadar kolesterol yang tinggi.

“Karena keparahan aterosklerosis pada orang dewasa muda meningkat dengan jumlah faktor risiko, tingkat skrining yang rendah, khususnya di antara orang muda dengan dua atau lebih faktor risiko, adalah perhatian," tulis penulis utama Dr Elena Kuklina (Centers for Disease Control, Atlanta, GA) dan rekan pada Annals of Family Medicine edisi bulan Juli/Agustus.

Data analisis dari 2.587 orang dewasa muda, yaitu laki-laki berusia 20 sampai 35 tahun dan wanita berumur 20 hingga 45 tahun, termasuk data dari National Health and Nutrition Examination Surveys pada tahun 1999-2006. Secara keseluruhan, sedikitnya 55,2% pria dan wanita memiliki satu faktor risiko penyakit kardiovaskuler, 17,9% memiliki dua faktor risiko. Dari laki-laki dan perempuan, 4,6% telah punya PJK atau risiko PJK. Pada skrining, kurang dari 50% telah ditemukan mempunyai tingkat kolesterol tinggi, meskipun lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria. Di antara mereka dengan PJK atau risiko PJK, hanya 67% dari orang dewasa muda yang telah diskrining untuk kolesterol tinggi; 47% orang dewasa diskrining dengan dua atau lebih faktor risiko.

Di antara orang dewasa muda, prevalensi kadar kolesterol tinggi meningkat dengan jumlah faktor risiko PJK. 65% dari mereka dengan PJK/risiko PJK memiliki kadar kolesterol LDL tinggi, dibandingkan dengan 6,7% dari mereka yang tidak ada faktor risiko, tapi tingkat penyaringan kurang dari 50% terlepas dari status risiko. Juga, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam statistik tingkat skrening di antara mereka yang tidak memiliki faktor risiko dan mereka yang memiliki satu atau lebih faktor risiko.

"Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa peningkatan penilaian dan manajemen risiko untuk penyakit jantung di antara kaum muda melalui intervensi berbasis bukti klinis dan kesehatan publik (evidence-based clinical and public health interventions) adalah dibenarkan," penulis menyimpulkan.

Referensi

1. Kuklina EV, Yoon PW, Keenan NL. Prevalence of coronary heart disease risk factors and screening for high cholesterol levels among young adults, United States, 1999-2006. Ann Fam Med 2010; 8:327-333.

Diterjemahkan dari artikel

Half of Young Adults Have CHD Risk Factors. Medscape Daily News; 2010. Diunduh dari URL:http://www.medscape.com/viewarticle/725626?sssdmh=dm1.628547&src=nldne&uac=149474CG

Dunia Dokter: SYOK ANAFILAKTIK

Dunia Dokter: SYOK ANAFILAKTIK: " Normal 0 false false false IN X-NONE X-NONE ..."

SYOK ANAFILAKTIK

PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

Tabel. Gejala dan Tanda Anafilaksis Berdasarkan organ sasaran⁽¹⁾

Sistem

Gejala dan Tanda

Umum Prodromal Pernapasan Hidung Laring Lidah Bronkus Kardiovaskular Gastrointestinal Kulit Mata Susunan saraf pusat

Lesu, lemah, rasa tidak enak yang sukar dilukiskan, rasa tidak enak di dada dan perut, rasa gatal di hidung dan palatum Hidung gatal, bersin dan tersumbat Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasme Edema Batuk, sesak, mengi, spasme Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardi, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda-tanda infark miokard Disfagi, mual, muntah, kolik, diare yang kadang-kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi Urtikaria, angioedema di bibir, muka atau ektremitas Gatal, lakrimasi Gelisah, kejang

5-10 menit syok anafilaktik dapat menyebabkan kematian⁽²⁾

Pertolongan pertama untuk menangani syok anafilaktik, yaitu :

Menurut Rengganis⁽¹⁾

v Adrenalin/epinefrin 1 : 1000 sebanyak 0,01 ml/KgBB sampai dengan maksimal 0,3 ml (SC),

- Berikan tiap 15-20 menit sampai 3-4 kali bila keadaan pasien bertambah buruk.

- Bila kondisi awal sudah berat berikan secara IM dan kadang dosis dapat sampai 0,5 ml.

- Bila pencetus alergen seperti penisilin dan sengatan serangga, segera suntikan adrenalin 1 : 1000 dibekas tempat suntikan untuk mengurangi absorpsi alergen.

- Bila mungkin pasang tourniquet proksimal dari tempat suntikan dan kendorkan setiap 10 menit. Tourniquet dapat dilepas bila keadaan terkendali.

Menurut Istiantoro⁽²⁾

v Larutan adrenalin 1 : 1000 sebanyak 0,3-0,4 ml (IM), jangan sampai 1 ml. Ulangi dengan cara dan dosis yang sama bila sistolik belum 90 mmHg. Umumnya diulangi 1-4 kali penyuntikan, lalu

v Hidrokortison 100 mg atau Deksametason 5-10 mg (IV/IM), bila syok berat dan lama.

v Antihistamin (IM) tidak efektif dan tidak dianjurkan.

Menurut Pusponegoro⁽³⁾

v 1 ml larutan arenalin 1 : 1000 (SC), dan

v Hidrokortison 200-500 mgr (IM), dan

v Antihistamin (IV).

REFERENSI

1. Rengganis I, Sundaru H, Sukmana N, Mahdi D. Renjatan Anafilaktik. Dalam: Sudoyo AW, dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit IPD FKUI; 2007. 2: 190-1.

2. Istiantoro YH, Gan VHS. Penisilin, Sefalosporin, dan Antibiotik Betalaktam Lainnya. Dalam: Ganiswara SG, dkk, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi IV. Jakarta: Bagian Farmakologi FKUI; 2003. 4: 629.

3. Pusponegoro AD. Syok. Dalam: Sjamsuhidajat R, Ahmadsyah I, Jong W, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC; 2005. 1: 124.